门诊统筹改革即将落地 健康险应向保小病、保门诊延伸

庞世之

近日，国家医保局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（下称《意见》），旨在贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》有关“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”要求，更好解决职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊保障问题，进一步健全互助共济、责任共担的全民医保制度。

要确保医疗保障健康有序发展，其挑战主要在于筹资、认定和给付。

2019年全年基本医疗保险基金总收入、总支出分别为23334.87亿元、19945.73亿元，年末累计结存26912.11亿元。

其中职工医保个人账户累计结存8276.50亿元。随着我国老龄化加速，出生率降低，未来基金的缴纳者势将变少，而需要医疗开支的人群却将快速增多，尤其近年来经济增速放缓，且各类创新药、罕用药进入医保呼声趋高，医保基金的稳健运作面临着长期挑战，压力非常大。

同时，基本医保虽然已覆盖了10多亿人口，但其保障程度依然偏低，尤其是日常接触密切的门诊保障有所阙如，在一定程度上影响了人民群众医疗保障的幸福感获得感和安全感。

此番征求意见，意味着原先一直悬而未决的门诊统筹和个人账户改革最终明确了方向：从保障和筹资这两个角度，全面强化医保的共济功能，从而提高医疗保障的深度和广度。

同时，强化医保监管，进一步规范医保基金使用，减少相关损耗。

一是完善普通门诊医疗费用统筹保障机制。按照改革分段进行、降低病人总体负担的思路，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，支付比例从50%起步逐步提高并逐步扩展到其他病种，并将原先必须住院才能报销单病种纳入门诊统筹，从而改善原先的不合理住院，降低住院率，确保医保基金可持续性发展。

二是职工医保个人账户规模将明显缩减，适用范围也将有增有减，这将对市场形成较大的影响。2019年，职工医保基金个人账户收入5840亿元，比上年增长10.3%；统筹基金10005亿元。《意见》明确了改革后个账只划入个人缴费部分，单位缴费部分全部转入统筹基金，预计增加2000亿元左右，提升门诊共济能力，从而为提高参保者门诊保障水平、减轻医疗负担奠定基础。退休职工的个账将按照实施当年养老金标准的2%从统筹资金划入并不再提高。在原有个账基础上，以家庭为单位提升筹资和保障能力，允许向全国推开职工医保个账资金家庭共济共享，扩大支付范围，探索为直系亲属的城乡居民医保缴纳保费等。这意味着与利用个账购买商保相比，医保部门更希望其为基本医保提供支撑。同时明确要求个账不得支付公共卫生、健身和养生保健等不属于基本医保保障范围的其他支出。

三是进一步强化门诊医疗行为和医疗费用的监管。门诊费用发生频繁，金额普遍较小，滥用的可能性也更高，管理难度远高于住院，浪费和流失也往往相对较为严重。因此，《意见》明确通过个账全流程管理、强化门诊监管、创新门诊就医服务管理、加快信息化推动门诊异地就医直接结算，规范基层服务体系和诊疗行为等多种方式和途径，来推进医保基金整体性监管，从而控制骗保和滥用的可能。

总书记深刻指出，“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”。尤其今年以来，突如其来的疫情对我国经济造成前所未有的影响。中央提出要集中精力抓好“六稳”“六保”工作。面对当前紧迫的“六保”任务，医疗保障聚焦基本民生卫生健康，兜牢保障底线，是保基本民生保障的重要内容。

作为医疗保障的重要组成部分，健康保险应当发挥更大作用，积极为保基本民生提供助力。

长期以来，由于产品开发能力不足，风控水平不够，医疗信息化程度不高等多种原因，我国的健康险主要以保重疾、大病等住院费用为主，对于以常见病、多发病为主的门诊费用重视不够。

我国商业健康保险应当从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸。一方面，有助于将健康管理窗口前移，通过基层门诊的早发现、早治疗，防止小病延展成大病重病，反而带来更大的医疗费用负担；另一方面，对于慢性肾病、肝病、肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异治疗、白血病等门诊特殊疾病，所花费用往往比住院更高、负担更重，运用健康险机制提升保障程度。

同时，通过参与门诊统筹保障，推动门诊支付方式改革，尤其是服务基层医改，创造性落实总书记“两个允许”政策要求，激励基层医生主动开展健康管理、慢病管理，真正发挥在基本医疗卫生服务中居民健康和控制医疗费用支出“守门人”的重要作用，从而为商保参与新时代“三医联动”改革，真正实现以人民健康为中心，打开了一扇关键之门。