深圳市工伤认定申请表

身份证号码

410104xxxxxxxxxxxx

联系电话

138xxxxxxxx

家庭地址

湖南省xxxxxxxx

个人参保**号

600xxxxxx

工作单位

Xxx有限公司

联系电话

83xxxxxx

单位地址

深圳市xx区XX路XX号

单位参保编号

39XXXX

职业、工种或工作岗位

电工

参加工作时间

2009-01-02

事故时间、地点及主要原因

2012.03.05-16:05,摔伤

诊断时间

2012.03.05-16:40

受伤害部位

脚部

职业病名称

/

接触职业病

危害岗位

           /

接触职业病

危害时间

/

受伤害经过简述（可附页）

 申请事项：

上述所填情况属实，申请人与受伤害人系  雇用  关系，自愿选择按第1/2项方式签收工伤认定相关文书：

1、 本人签收，联系电话：           邮寄送达地址：                                    

2、 委托        王XX     签收，身份证号：  4403XXXXXXXXXXXXXX 

联系电话： 83XXXXXX             邮寄送达地址：        深圳市XX区XX路XX号                         

受伤害人或亲属签字（压指模）：李XX

                                                XX  年 XX  月　XX 日

用人单位意见：

情况属实，同意申报。

经办人签字：王XX

（公章）

                                                  XX 年  XX月XX 日

社

会

保

险

行

政

部

门

审

查

资

料

和

受

理

意

见

经办人签字：                 

   年 　    月　   日       

 负责人签字：         

年     月　   日       

备注：