《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》昨公布实施

《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》昨天公布实施。《办法》规定,应当从工伤保险基金中支付；应当由第三人负担；应当由公共卫生负担；在境外就医这4种情形下发生的医疗费用不纳入居民医保基金支付范围。
按照规定,居民医保的登记缴费期为每年10月至12月。参保人员按照年度缴费,在次年1月1日至12月31日享受相应居民医保待遇。登记缴费期截止后,符合居民医保参保条件的人员可以中途参保。中途参保人员应当按照年度标准缴费,并经3个月等待期满后,方可享受居民医保待遇。参保人员个人缴费以外资金,由市、区县财政按照1∶1比例分担。城镇重残人员的参保资金按照规定的年龄段筹资标准,由残疾人就业保障金承担三分之二,社会公益金承担三分之一。中小学生和婴幼儿可以在医保定点社区卫生服务中心门诊就医,也可以视病情需要选择二、三级医保定点医疗机构就近就医。
中小学生和婴幼儿以外的参保人员可以在全市的医保定点社区卫生服务中心门诊就医；因病情需要转诊治疗的,须办理转诊手续后,到二、三级医保定点医疗机构就医；需要急诊和住院医疗的,可以到全市医保定点医疗机构就医。《办法》同时规定,参保人员中享受本市城镇居民最低保障的家庭成员,以及《办法》所指的城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员等的个人缴费部分,由政府给予补贴。参保人员中享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员,在门急诊和住院起付标准内予以适当补助；参保人员中的城镇重残人员,在门急诊和住院起付标准内予以全额补贴。
适用对象凡未参加本市职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗,且符合以下条件之一的人员,可以参加城镇居民基本医疗保险:具有本市城镇户籍,年龄超过18周岁的人员；具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；本市各高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生。根据实际情况,可以参照适用本办法的其他人员。
门诊急诊医疗待遇参保人员门诊急诊所发生的医疗费用设起付标准,一年内医疗费用累计超过起付标准的部分,由居民医保基金按照一定比例支付,剩余部分由个人自负。起付标准为:60周岁及以上人员、城镇重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元；超过18周岁、不满60周岁人员为1000元。居民医保基金支付比例为:在社区卫生服务中心门诊急诊的,支付65%；在二级医疗机构门诊急诊的,支付55%；在三级医疗机构门诊急诊的,支付50%。住院医疗待遇对参保人员每次住院所发生的医疗费用设起付标准。超过起付标准的部分,由居民医保基金按照一定比例支付,剩余部分由个人自负。起付标准为:一级医疗机构50元,二级医疗机构100元,三级医疗机构300元。居民医保基金支付比例为:60周岁及以上人员、以及城镇重残人员,在社区卫生服务中心住院的支付85%,在二级医疗机构住院的支付75%,在三级医疗机构住院的支付65%；60周岁以下人员,在社区卫生服务中心住院的支付75%,在二级医疗机构住院的支付65%,在三级医疗机构住院的支付55%。