北京人力社保局：医保总额管理不影响看病报销

“北京2012年度医保总额,很多医院已用完。医保病人必须自费,甚至必须拿处方去药店买药,建议各位生病必须前九个月,看病要月初。”昨天,一条微博在网上被疯狂转发,引发网友的恐慌。 市人力社保局昨晚回应称,即使医院用光了管理指标,也不存在医保就一律不能报销的问题。医院发生的超过总额管理指标的部分,医保基金仍给予支付,公众不用担心。
为什么要实施总额管理？ 所谓总额管理,是指社保部门根据医院一段时间内的就诊人次、次均接诊费用等因素,测算出这家医院下一年将发生的医保费用总量,对这笔费用定期预拨,包干使用。 市人力社保局介绍,北京市于2011年7月对医保基金实行预算管理,对各个定点医疗机构下达了总额管理指标。总额管理的目的,是通过建立医疗保险基金管理新的激励约束机制,进一步调动医疗机构加强内部管理的积极性,规范医疗行为,控制医疗费用的不合理支出和不合理增长,减少过度服务,进一步提高医疗保险基金的使用效率。 各定点医疗机构的总额管理指标不是固定不变的,而是以本医院上一年的医保基金支付金额为基数,综合考虑基金支付能力、门诊量以及医疗机构的次均费用等管理指标确定。
医院超标了影响个人就医吗？ 市人力社保局相关负责人表示,医疗保险的总额管理是医保基金的一种管理手段,管理的对象是医疗机构,而不是医保病人。 即使医院用光了管理指标,也不存在医保就一律不能报销的问题。北京市的基本医疗保险实行按项目结算,即医疗机构发生的医保应支付项目,由医保基金给予支付。实行总额管理后,结算方法没有改变,医院发生的超过总额管理指标的部分,医保基金仍给予支付。因此,总额管理不涉及医疗费用结算方式的调整,不会影响对医疗机构的结算,更不会影响个人的就医和医疗待遇。但对于超指标医疗机构,会加强监管,年终不予考核奖励。
遇到医院推诿病人怎么办？ 有网友发微博称,“实行总额预付的医院,每个医生每月有总费用,超额后医生再开药做检查,社保局不承担费用,由医生承担。为自保,总额月初用完后,医生将只接受自费病人,医保病人如不愿自费,将无医生愿看。如需住院,更得排几个月队。” 对此,市人力社保局相关负责人说,为避免医疗机构为实现管理成效,简单地向科室医生下达指标而导致出现推诿病人的现象,北京市人力社保局对医院总额管理的考核制定了一套综合管理考核指标。