永州市城镇职工基本医疗保险政策

1.哪些用人单位及其职工应该参加城镇职工基本？本市境内除铁路、电力企业之外的城镇所有用人单位,包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业、社会团体、民办非企业单位及职工都应该参加城镇职工基本医疗。城镇职工基本医疗保险实行属地管理。2.如何办理参保手续？单位申请 填报有关表格、软盘 领取征缴单 缴纳医疗保险费 领取《诊疗手册》、IC卡 享受医疗保险待遇。3.怎样缴纳基本医疗保险费？用人单位按上年度单位职工工资总额的6％缴纳,职工个人按本人上年度工资收入的2％缴纳。退休人员从批准退休的下月起不缴纳基本医疗保险费。4.缴费工资基数如何确定？基本医疗保险基金缴费工资总额的构成,以国家统计局1990年第1号及国家统计局（1994）37号文件规定为准,包括：计时工资、计件工资、奖金、各类津贴、补贴、加班工资和特殊情况下支付的工资。5.统筹基金和个人帐户如何建立？用途如何？用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成。
参保职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入参保职工个人帐户：上年度12月31日年满45周岁（含45岁）以下的按本人上年度工资总额的0.7％划入；46周岁以上到退休前按本人上年度工资总额的1.2％划入；退休人员按缴费单位上年度职工平均工资3.4％划入。本人退休费高于缴费单位上年度职工平均工资的,按本人上年度退休费3.4％划入个人帐户。个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分。用人单位缴纳的基本医疗保险费,扣除划入职工个人帐户的部分外,即为基本医疗保险统筹基金。统筹基金用于支付当年起付标准以上、最高支付限额以下的住院和特殊病种家庭病床的医疗费用。6.什么是 起付标准 和 最高支付限额 ？起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的住院医疗费用额度,俗称 门槛线 ；最高支付限额是指基本医疗保险的住院医疗费用上限,俗称 封顶线 。统筹基金支付当年参保职工住院医疗费的起付标准为上年度统筹地区职工年平均工资的10％（市本级2003年度一类医院700元,二类医院600元,三类医院500元）,最高支付限额不超过上年度统筹地区职工年平均工资的4倍（市本级2003年度为24000元）。7.参保人员享受什么样的基本医疗保险待遇？对在当年起付标准以下的基本医疗保险费用由个人帐户支付或个人自付；当年起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用,个人按下列比例分段负担：3000元以内的部分,个人负担20％；3000元以上至10000元的部分,个人负担15％；10000元以上的部分,个人负担6％。退休人员按上述自付比例的65％负担。8.如何办理住院手续？（发放IC卡后）定点医院住院证 单位证明 医院科审定 入院登记 读IC卡 住院治疗 市医保处远程审核 出院结算 刷IC 卡或现金支付个人自付部分。
9.什么是 三个目录 ？有什么规定？ 三个目录 是指基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录。参保人员使用的所有医疗服务项目,哪些是全自费,哪些要加付比例, 三个目录 都作了详尽明确的规定。10. 家庭病床如何办理？待遇怎样？参保人员因患经劳动保障部门确认的特殊病种可以申请办理家庭病床。家庭病床的起付标准为200元,自负比例在职为30％、退休为19.5％。11.特殊情况下的外地住院,享受什么样的医疗保险待遇？参保职工因公出差或法定假日探亲期间在异地患病急诊住院的医疗费,凭异地乡镇以上医疗保险定点医疗机构的费用清单、发票和用人单位证明按规定由医疗保险经办机构报销。已办理异地安置登记手续的参保人员的医疗费用,凭事先认定的异地定点医疗机构的费用清单、发票和用人单位证明按规定由医疗保险经办机构报销。12.如何办理转院手续？参保职工因病情确需转诊转院治疗的,按逐级转诊转院的原则办理手续。到统筹地区以外治疗的,应经医疗保险经办机构和有关专家会诊确定后,方可转诊治疗,但个人自付比例加付10％。13.哪些医疗费用不属于基本医疗保险基金列支的范围？以下情况下发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付：因违法犯罪、自残、自杀而产生的医疗费用；因交通事故、医疗事故、医疗纠纷所发生的医疗费用；因工伤、职业病、女职工生育而发生的医疗费用；因行走摔伤（含室内滑到）、使用非机动车伤害、不明飞物击伤,他人袭击伤害、烧伤（烫伤）、恐吓所致伤害、动物咬伤等发生的医疗费用；先天性残疾进行矫正治疗美容、酗酒等行为所发生的医疗费用。
14.未按规定缴纳医疗保险费的,要受到什么行政处罚？当月不足额缴纳医疗保险费的,医疗保险经办机构从下月起停止支付参保人员的医疗保险费用。未按规定缴纳和代扣代缴费的,由劳动保障行政部门责令限期缴纳,逾期仍不缴纳的,除补交欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收2 的滞纳金,并还可对直接负责的主管人员和其他直接责任人处5000元以上、20000元以下的罚款。15.什么是正常停保？正常停保是指经审定的因经济结构调整或因难以抗拒的客观因素造成参保条件丧失的单位和因参军入伍、脱产到全日制高校就读、因公或因私出国（境）工作等需停保的个人,停保前必须到医疗保险经办机构办理确认停保手续。16.正常停保怎么处理？医疗保险经办机构自停保的下月起停止支付已办理停保手续的参保人员的医疗保险费用。17.正常停保如何复保？正常停保的单位和个人,要求复保时应向所在统筹地区医疗保险经办机构提出书面申请报告,并按复保当年缴费标准补缴从停保之日起至复保之日期间的医疗保险费（参军入伍和因公务出境工作者除外）,办理医疗保险复保手续,并自补交费用的下月起享受基本医疗保险和大病互助待遇。停保期间所发生的医疗费,统筹基金不予支付,且统筹基金不划入个人帐户。
18.什么是无故停保？用人单位或个人若连续2个月未履行缴费义务、且未按规定办理正常停保手续的,视为无故停保。19.无故停保如何复保？无故停保按中断参保处理。无故停保的单位和个人复保时,除按复保要求办理复保手续外,同时还须缴纳停保至复保期间每日2 的滞纳金,停保期间所发生的医疗费,统筹基金不予支付,且统筹基金不划入个人帐户。复保后,自补缴费用的2个月后享受基本医疗保险待遇和大病互助待遇。参保人员的累计缴费年限中断时,按其中断的缴费年限,在其复保后的相等年限内,每中断一年（含不到一年）,其医疗保险个人自负比例在规定自负比例的基础上增加5个百分点。20.什么是大病医疗互助？大病医疗互助主要用于解决参保职工年度内住院费用超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上部分至10万元以下的医疗费用问题。21.怎样缴纳大病医疗互助费？参加了城镇职工基本医疗保险的单位和个人（含退休人员）,都必须参加大病医疗互助,并由用人单位在每年3月31日前统一向统筹地区医疗保险经办机构按当年缴纳标准一次性缴足年度大病医疗互助费（2003年度市本级大病医疗互助费缴纳标准是60元／人）
。参保职工按年度一次性缴足大病医疗互助费的,才能享受当年大病医疗互助。因故中断缴纳大病医疗互助费的,年度内不得重新申请参加,也不得享受该年度大病医疗互助；以后年度如要重新申请参加,必须一次性补足所欠年度大病医疗互助费。22.大病医疗互助待遇是怎样的？大病医疗互助费的支付比例根据当年大病医疗互助费的收缴和发生情况按 以收定支、收支平衡、略有节余 的原则确定,但个人自付比例必须在10％以上。