商业健康保险经营后期的整体控制

由于健康保险的风险因素众多,而且来自保险合同、被保险人和医疗机构等多个方面,使得健康保险的风险控制较人寿保险和其他非寿险业务要困难得多。尽管保险公司可通过设置免赔额、支付上限、自付比例等风险控制措施来增加被保险人自付的费用和风险意识,在一定程度上抑制被保险人的医疗消费需求,降低医疗服务费用,但由于医疗服务是由保险合同中的第三方——医疗机构来提供的,即使医疗服务的价格可由国家加以控制,医疗服务的数量和总的花费却仍然主要由医疗机构来决定,由于医疗机构的利益与保险公司不一致,必然造成医疗费用的超支和转嫁。所以,做好健康保险风险控制的关键,是采用整体控制的方法,最大限度地使医疗机构和保险机构相互结合,形成一定的利益共同体。只有这样,才能利用医院的力量最大程度地降低医疗服务成本,减少不必要的医疗服务,最终达到降低健康保险赔付的目的。
目前国内已有多家保险公司开始经营健康保险业务,但许多公司采用的风险控制方法和技术却远远落后于业务的发展,定性控制的方法用得较多,定量控制的方法相对较少。因此,要做好健康保险的经营风险控制工作,应该在对已有资料和经验总结分析的基础上尽量采用定量控制的方法。此外,从长远来看,要在中国大规模地开展商业健康保险业务,特别是住院费用保险和包含门诊医疗服务的综合医疗保险,不可能寄希望于传统的被保险人、保险公司和医疗机构间关系松散的保单式与事后赔付型的保险形式,必须通过按人头预付、服务利用审核与服务质量考核相结合的管理保健技术的应用,建立起被保险人、保险公司与医疗机构三方利益紧密结合的整体保健型管理模式,才能最终实现规模和利润的双丰收。可以预见,随着商、砂健康保险业务规模的不断扩大,整体控制将成为商业健康保险风险控制的发展趋势。