填写工伤保险待遇申请表应注意什么？

工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。

注意事项

该表格应如实填写并注意以下内容

一、用人单位应在工伤职工医疗终结或收到劳动能力鉴定结论后30日内，向社会保险经办机构申领职工工伤保险待遇，并提供下列材料：

1、工伤认定决定书（原件及复印件）；

2、工伤保险待遇申请表；

3、劳动能力鉴定结论；

4、工伤医疗费用票据、住院费用清单、出院小结等原始资料；

5、职工因交通事故或其他事故伤害兼有民事赔偿的，应提供民事赔偿裁决书或调解书；

二、本表一式两份，用人单位和社保经办机构各一份

主要内容和制作要求

该文书的主要内容包括：姓名、年龄、性别、身份证号码、伤亡时间、伤亡地点、伤亡原因、就医医院、参加工伤保险号、单位意见、工伤待遇审核部门审批意见等。 该文书制作要求

1.工伤待遇申请表可以由工伤职工或其亲属填写，工伤职工本人或者其亲属没有可能提出申请的，可以由本企业工会组织代表工伤职工提出待遇申请。

2.工伤保险待遇申请表应当经企业签字后报送。企业不签字的，工伤职工或其亲属可以直接报送申请。

3.用人单位应在发生工伤事故3天内电话通知工伤待遇审核部门；15天内将此表呈交 工伤待遇审核部门，超过上述时间未办理手续时，用人单位将负责承担所发生的工伤费用。 ④此表可复印，规格、大小与此表一致。

填写格式

姓 名

保险编号

单位名称

工伤发生时间

事故概况及

伤残情况

申请或代理申请人意见

要求享受有关待遇.伤者已送 医院治疗,今后要求在 医院进行治疗,申请医疗期 个月.

申请或代理申请人: 年 月 日

用人单位意见

(章)

年 月 日

社保中心意见

同意到 医院进行治疗,治疗期间请遵守工伤保险的有关规定.暂定医疗期为 个月.其他待遇待伤残鉴定后再予确定.

经办医师:

科 长:

年 月 日

说明:

1,提交申请表时,请出示治疗医院开具的病情状况及医疗期建议证明;

2,需延长医疗期的,请持本表到区社保中心医保科办理延期审批手续;

3,被认定为非工伤事故的,按大病统筹规定办理;

4,系交通事故的,待交警部门处理后按有关规定办理;

5,本表一式二份,企业和社保各一份.

另：申报工伤保险待遇时还需提供以下材料

(一)申请医疗待遇

1.书;

2.工伤保险待遇申领资格认定表;

3.工伤职工身份证(复印件);

4. 医疗费报销申请表;

5. 医疗诊断证明(原件或复印件);

6. 门诊医疗票据(附门诊记录);

7. 住院医疗票据(附住院明细);

8. 出院证明(出院结论)。

(二)申请伤残待遇

1. 工伤认定书;

2. 劳动能力鉴定(确认)结论通知书;

3. 工伤保险待遇申领资格认定表;

4. 工伤职工身份证(复印件);

5. 工伤职工伤残待遇申请表。

(三)申请工亡待遇

1. 工伤认定书;

2. 工伤保险待遇申领资格认定书;

3. 工伤职工身份证(复印件);

4. 工亡职工死亡证明;

5.工亡职工工亡待遇申请表;

6.供养亲属与工亡职工关系证明;

7.供养亲属身份证(复印件);

8.供养亲属经济收入情况证明;

9.在校学生需提供学校证明;

10.养子女提供的公证处(民政部门)证明;

11.孤寡老人、孤儿提供县级以上政府的证明;

12.供养亲属丧失劳动能力鉴定(确定)结论通知书;

13.工伤保险经办机构规定的其它证件或资料。

(四)申请辅助器具配置

1、工伤认定书;

2、劳动能力鉴定(确认)结论通知书;

3、工伤保险待遇申领资格认定表;

4、工伤职工配置(更换)辅助器具申请表。