有关读懂重疾险的“必保”与“免责”条款

我国针对重大疾病保险建立了第一个行业规范性操作指南——《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《规范》）。《规范》的出台使保险公司今后在制定重大疾病保险时有明确依据和责任。

根据《规范》，保险公司销售的重大疾病保险，所承保的疾病范围必须包括“恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”六种核心疾病。对于其他疾病种类，保险公司可以选择使用，但合同中涉及到的疾病名称和疾病定义，必须使用标准定义。

另外，《规范》还列出了包括“被保险人服用、吸食或注射毒品”、“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”、“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”等8类行为作为除外责任。但《规范》特别强调，保险公司在合同中列出的除外责任不能超出这一范围。

一、25种疾病的名称如下：

1.恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤

2.急性心肌梗塞

3.脑中风后遗症—永久性的功能障碍

4.重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术

5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）—须开胸手术

6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）—须透析治疗或肾脏移植手术

7.多个肢体缺失—完全性断离

8.急性或亚急性重症肝炎

9.良性脑肿瘤—须开颅手术或放射治疗

10.慢性肝功能衰竭失代偿期—不包括酗酒或药物滥用所致

11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症—永久性的功能障碍

12.深度昏迷—不包括酗酒或药物滥用所致。

13.双耳失聪—永久不可逆

14.双目失明—永久不可逆

15.瘫痪—永久完全

16.心脏瓣膜手术—须开胸手术

17.严重阿尔茨海默病—自主生活能力完全丧失

18.严重脑损伤—永久性的功能障碍

19.严重帕金森病—自主生活能力完全丧失

20.严重Ⅲ度烧伤—至少达体表面积的20％

21..严重原发性肺动脉高压—有心力衰竭表现

22.严重运动神经元病—自主生活能力完全丧失

23.语言能力丧失—完全丧失且经积极治疗至少12个月

24.重型再生障碍性贫血

25.主动脉手术—须开胸或开腹手术

二、6种必保疾病：

1.恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤

2.急性心肌梗塞

3.脑中风后遗症—永久性的功能障碍

4.重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术

5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）—须开胸

6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）—须透析治疗或肾脏移植手术。

三、下列疾病不在保障范围内：

（1）原位癌；

（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。

四、重大疾病保险的除外责任

因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任：

1.投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2.被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；

3.被保险人服用、吸食或注射毒品；

4.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

5.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

6.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

7.核爆炸、核辐射或核污染；

8.遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。