医保和商业医疗保险报销比例如何分配

如今，“看病贵”已成为普遍的社会现象，小毛病还好说，可以用医保报销，但是对于一些重大疾病或是需要住院治疗的项目，则需要花费更多的钱，即使有医保也只能报销其中的一小部分。

因此，为了弥补社保的不足，减少自己的损失，很多人都投保了商业医疗保险。那么，同时拥有了社保和商业医保，在报销时报销比例如何分配呢？

有医保：报销医保外自付部分

如果有医保，商业报销型医疗险主要对医保支付外的费用进行补偿，且报销比例通常更高，不同保险公司报销比例不同。如新华人寿住院费用医疗保险，住院期间支付费用共计8000元，已经获得社保赔偿的情况下，保险公司报销比例为90%，否则仅为75%。

无医保：费用按一定比例给付

例如张先生30岁投保中国人寿附加住院费用补偿型保险B款，住院期间共须支付医疗费用1万元，其中医保报销5000元，假设剩余费用均在保险公司条款规定范围内，保险公司可按条款规定给付剩余费用余额得80%，即支付4000元，但在没有参加医保的条件下，投保中国人寿附加住院费用补偿型保险A款，只能按支付费用的75%给付保险金，即支付7500元。

高端医疗险报销更广

无论是否参加社保，上述医疗保险条款仍仅限于社保用药，即社保以外的用药费用消费者仍须自己埋单。不过，一些保险公司推出了专门针对高端人群的医疗险，除可在非定点医院就医外，还可满足对先进设备/药品的治疗需求，不过此类产品也设有一定免赔额，如中英人寿尊荣岁月国际医疗保险计划，以医疗费用75%为基础，扣除免赔额、自付额及额外自付部分后，进行赔付。

商业医疗保险报销原则

如果被保险人在保险期间所发生的医疗费用，已从社会医疗保险或者从其他保险公司获得补偿和赔偿，则本公司给付的保险金与该补偿或赔偿金额累加后，以不超过被保险人原始医疗费用总和为限。

商业医疗保险报销案例

张先生投保了1份某保险公司的产品--附加住院B款。因心脏病住院18天花费医疗费总额为5310元，社保已经报销了3994.47元，其中住院床位费为340元，乙类药品1886元，CT费400元，磁共振350元！

理赔步骤及方法：（以附加住院B款为例）

1：按照住院费用清单核定扣减当地社保规定不予支付的医疗费用，乙类药品自付：1866X15%=280元，CT，磁共振等大型检查自付（400+350）X20%=150元，

2：按照保险条款责任报销：

（1）住院床位费保险金：实际住院费，但每天给付额为20元，每次住院最长给付天数是180天，该客户住院18天，实际床位费为304元，未超限额！

（2）住院前后门诊费保险金：对住院期间前后各30天因同原因产生的门诊费用按80%计算给付，限额300元，该客户无门诊费！

（3）住院杂项费用及手续费保险金：对发生的杂项费用及手续费用超过500元的部分按比例表给付：

（5310-500-340-280-150）X70%=2828元

3：因此按保险条款给付金额为3项之和：2828+340=3168元