大病保障和大病保险可否同时享受

菏泽的李明友说,孩子得了较为严重的先心病,在济南大医院做手术花了5万多元,回家报销了3万多,挺好的。但是对于大病保险的政策,李明友提出了疑问。“这次纳入大病保险的20种病,和之前新农合的大病一样,那是不是两个政策都可以享受呢?我这种自己负担的2万元,是不是能再报销啊?”

大病保险是在基本医疗保障的基础上，也就是说像新农合，在我该报销的基础上，对高额费用进一步保障的制度性安排，也就是说是基本医疗保障的拓展和延伸。再说白一点就是新农合制度报销了以后，对患者的自付部分再给予一定比例的报销，这就是大病保障的补充和延伸了。

开展大病保险和新农合的重大疾病保障试点这两项工作的目的非常明确，就是减轻居民患重大疾病的医疗费用的负担。但是两者的方式不同：一个是从病种入手，一个是从费用入手。卫生部先做的20个大病是从病种入手开展的。病种入手和费用入手也各有优缺点，从病种入手，临床路径比较明确、疗效确切、费用可控，但是目前只有20个病种，受益面窄，现阶段有些疾病难以纳入；按费用入手的好处就是不管什么病种就是公平性好，只要费用高了都可以给你报销，但是有些病的费用是不可预见的，30万也能花、100万也能花，几百万也能花出去，那这就存在一个很大的问题就是基金透支的风险。

所以各有优劣，我们将逐步完善已经开展的大病保障的工作机制，做好既有的大病和大病保险的衔接，优先把这20个大病纳入大病保险的范围。

　　中国推大病医保新政：报销比例不低于50%

国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会9月30日正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。

《意见》指出，近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。开展城乡居民大病保险工作，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接；所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50％；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

《意见》指出，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

山东省印发《关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见(试行)》

意见提出，2013年，先将严重危害群众健康和影响农村居民生产、生活、给家庭带来沉重负担，且疗效确切、费用易于控制的20类重大疾病纳入大病保险保障范围，包括儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等。随着筹资水平提高逐步扩大保障范围。

据了解，在新农合政策范围内报销基础上，大病保险主要在参合居民患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。按照医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高，实际支付比例将不低于50%。其中，高额医疗费用，以年度全省农村居民人均纯收入作为判定标准。合规医疗费用，指实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用。

意见规定，由统筹地区新农合经办机构从新农合基金支出户中直接划支一定比例或额度，作为新农合大病保险资金，用于购买商业保险机构大病保险。此外，新农合参保居民还需每人缴纳15元，用来购买大病保险。