大病医保支付定医保内 原则上无最高值

　　在日前召开大病医保和医保总额控制座谈会上，人力资源和社会保障部副部长胡晓义介绍，医保付费要全面推行总额控制，城乡居民大病保险是一个新生事物，各地将先行试点，然后逐步推开，原则上不设最高支付限额。大病保险的起付标准由各地参照城镇居民年人均可支配收入或农村居民年人均纯收入确定，支付的药品、诊疗项目等，原则上限定在基本医保政策范围内，试点地区可以根据实际适当增加支付弹性，实际支付比例不低于50%，原则上不设最高支付限额。

据了解，按照医改规划，医保付费进行改革，推行按病种、按人头、总额预付三种付费方式。其中，总额预付就是在总额控制基础上，测算医疗机构的费用总量，预付定额费用，以此控制医保费用的支出。

胡晓义介绍，医保付费要全面推行总额控制。具体操作时，与医保基金预算衔接，合理确定总额控制目标。

医保总额控制将建立激励约束机制。即在按照总额控制的目标，出现的结余或者超支资金，确定医保基金和定点医疗机构的分担比例，以此调动医疗机构控制医疗费用的积极性和主动性。

总额控制在前期各地试点中，曾出现了负面效应。一些医院为了完成总额控制的目标，出现了降低诊疗服务质量、推诿病人的情况。胡晓义介绍，我国将建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系。完善医保信息系统，加强实时监控，建立部门联动机制，加大对违约、违规行为的查处力度，坚决杜绝推诿拒收病人情况的发生。

胡晓义强调，要完善医疗保险信息系统，加强实时监控，完善评价方式，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系，建立部门联动机制，加大对违约、违规行为的查处力度，坚决杜绝推诿拒收病人情况的发生。

胡晓义要求，各地要积极稳妥地开展大病保险，全面推行基本医保付费的总额控制。各地可以参照当地城镇居民年人均可支配收入或农村居民年人均纯收入，确定大病保险起付标准。大病保险支付的药品、诊疗项目等，原则上限定在基本医保政策范围内，试点地区可以根据实际适当增加支付弹性。大病保险实际支付比例不低于50%，原则上不设最高支付限额。

胡晓义指出，在大病保险试点中，要紧紧把握政府主导和规范运作两个核心，做到四个清晰：需求清晰、责任清晰、规则清晰、数据清晰。要加强对商业保险机构的监管，合理控制商业保险机构营利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。要统筹考虑基本医保和商业保险在参保、缴费、资金划拨、基金财务管理、支付结算、费用审核、统计报表、信息系统等各个环节和各个方面的衔接。

胡晓义指出，开展总额控制是医疗保险制度健康可持续发展的重要保证，是医疗保险基金预算管理的核心要求，适应医改形势发展的必然要求。全面开展总额控制要把握几个关键：做好总额控制与医保基金预算的衔接，在完善基本医疗保险基金收支预算管理制度的基础上，合理确定总额控制目标；科学测算，严格程序，公开透明，合理确定和分配总额控制指标；建立科学的激励约束机制，合理确定医疗保险基金和定点医疗机构对于结余资金与超支医疗费用的分担比例，充分调动医疗机构控制医疗费用的积极性和主动性。

胡晓义要求，全力完成今年各项任务目标，统筹谋划好明年的工作。确保完成居民医保政策范围内住院医疗费用支付比例普遍达到70%，基金最高支付限额提高到不低于6万元的任务；加快推进医疗保险城乡统筹，加强医疗保险监管，加快建立医疗服务实时监控系统，出台生育保险办法。

　　大病险支付项目限定在医保内

胡晓义介绍，开展城乡居民大病保险，各地可参照当地城镇居民年人均可支配收入或农村居民年人均纯收入，确定大病保险起付标准。

大病保险支付的药品、诊疗项目等，原则上限定在基本医保政策范围内。试点地区可以根据实际适当增加支付弹性。大病保险实际支付比例不低于50%，原则上不设最高支付限额。

　　商业险机构合理控制盈利率

胡晓义介绍，对于大病医保引入的商业保险机构，将建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，合理控制商业保险机构盈利率。

在具体操作中，将统筹考虑基本医保和商业保险，在参保、缴费、资金划拨、基金财务管理、支付结算、费用审核等各个环节进行衔接。

胡晓义曾强调，尽管引入商业保险机构，但是大病医保政策仍是政府的一项公共政策，只是依托市场资源，请商业保险公司来具体经办，其资金来源是从城镇居民医疗保险、新农合的结余资金里拨出的。

　　医保总额预付要杜绝拒收病人

胡晓义介绍，在此前推行的基础上，医保将全面推行付费总额控制。

据了解，按照医改规划，医保付费推行按病种、按人头、总额预付三种付费方式。其中，总额预付就是在总额控制基础上，测算医疗机构的费用总量，预付定额费用，以此控制医保费用的支出。

　　医保总额控制将建立激励约束机制。

总额控制在前期各地试点中，曾出现负面效应。一些医院为完成总额控制目标，降低诊疗服务质量、推诿病人。胡晓义介绍，我国将建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系。完善医保信息系统，加强实时监控，建立部门联动机制，加大对违约、违规行为的查处力度，坚决杜绝推诿拒收病人情况的发生。

　　医改试点县级公立医院药品要降价15%

国家发展改革委、卫生部和人社部19日在京召开全国县级公立医院医药价格改革工作会议，要求300余个试点县破除“以药补医”机制，取消县级公立医院“药品加成”政策，药品价格要降低15%左右，降低群众医药费用负担；调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务项目比价关系，鼓励、引导医务人员以病人为中心，提高医疗技术服务质量与效率。

三部门强调，调整医疗服务价格必须做到三个“同步”：提高医疗技术劳务价格与降低部分检查检验价格同步，促进医疗机构不断提高技术水平和服务质量；提高医疗服务价格与取消药品加成、降低药品价格、控制药品费用同步，促进医疗机构不断规范诊疗用药行为；提高医疗服务价格与提高医保支付水平、改革医保支付方式同步，确保患者医药费用负担有所减轻。