大病医保疑点需慢慢解决 制定切实可行的细则是关键

《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），是否可以平衡执行下去，可否避免交强险曾遇到的尴尬局面？大病，医保到底能报销多少钱？这一医保新规是否可以化解城乡居民与农民因病返贫、因病致贫的难题？如何把控收支平衡？有力控制经营过程中的各种风险？这些人们关心的问题仍待解决。

围绕着中国基本医疗保险制度走向，争论已久，8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求遵循“收支平衡，保本微利”的原则。面对诸多人身健康不确定的因素，实现“保本微利”犹如走钢丝一般。这与交强险的经营思路似乎一脉相承。

近日，关于大病医保的指导意见出台，同样由政府主导，且要求险企“收支平衡，保本微利”。对此，险企人士坦言，推行大病医保这一重大惠民举措，切勿如交强险那样陷入进退两难的尴尬。

　　大病医保要实现保本微利

近日大病保险新政出台，明确针对城镇居民医保、新农合参保人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度。

不过，大病保险制度要遵循政府主导、专业运作的指导原则。大病保险由商业保险机构承办，要求遵循“收支平衡，保本微利”的原则。面对诸多人身健康不确定的因素，实现“保本微利”犹如走钢丝一般。这与交强险的经营思路似乎一脉相承。

目前交强险的经营状况令各方都不买账，险企为连续亏损叫苦不迭，民众对此质疑不断，监管面对庞大的车险市场调整政策久思不决。此次大病医保指导意见的出台，如何达到政府、居民、险企多方面获益的平衡仍不得而知。

所不同的是，交强险是由政府制定费率和规则，广大车主出钱投保，险企经营中自担风险。大病医保是由政府发挥主导作用，与险企协商制定规则，然后政府利用医保基金向险企购买保险服务，险企在承办过程中进一步增强对医疗机构的制约来实现“保本微利”。

　　难点1费率制定欠精准

目前，各地经济水平、费用支出等均不一样，因地制宜制定费率并“合理控制商业保险机构的盈利率”实现“保本微利”无疑对保险公司的精算是一大考验。

在指导意见出台前，政府部门曾在全国选取了1亿的样本数，考虑到经济社会发展水平的差异和医疗费用水平的差异等多方面因素，对样本数进行了分析、统计和测算，大病发生的概率大概在千分之二到千分之四，按照城镇居民和新农合参保人数测算，全国大概是200万-400万人左右。这很可能是未来大病保险费率制定的数据基础。国务院医改办副主任徐善长指出，由于各地情况差异性很大，而且只是基于历史和静态数据的测算，大病保险真正运行起来还会面临一些风险。

　　难点2赔付风险难控制

目前，医疗政策范围内的报销比例逐年提高，达到了70%。大病保险的政策实施后，在基本医疗保险报销以后，大病保险将再给予50%的报销。这无疑将进一步解决老百姓的大病费用负担。

但是，随着医疗费用的逐年上涨，意味着赔付标准不断提高，若赔付上不封顶，将给医保基金与险企带来较大的压力。一旦释放过去一些应治未治的就医需求，诱发不合理就医和过度医疗，很可能导致大病保险收不抵支难以为继。在这一点上，大病保险经营风险远高于交强险。

天津南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，如果赔付率过高，超过预期，就应从医保基金中划拨资金来弥补，一定要防止出现交强险那样的状况。

　　难点3大病定义判断难

从商业保险角度来看，风险与费率相对应，一旦保险责任扩大，费率也将随之上调。

恰恰是这一报销范围成为大病医保政策的一大亮点和突破。徐善长指出，城乡居民患大病时，在治疗手段和用药种类上，一般都会突破政策规定的范围，这是客观存在的。因此，文件中规定的大病保险的报销范围不再局限于政策范围内，而是实际发生的合理高额医疗费用。

据了解，《指导意见》中所讲的大病与商业健康险中的大病的概念迥然不同，没有简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定是否会因病致贫、返贫。

据了解，各地将结合当地实际，因地制宜制定开展大病保险的具体实施方案。未来，试点大病医保的省份将进一步完善政策，扩大范围；尚未开展试点的省份，要选择几个地市开展这方面的试点。在大病保险工作推进中，须同步加快公立医院改革，深化支付方式改革，控制不合理医疗费用的过快上涨，发挥商业保险机构专业优势，加强对医疗费用、医疗行为和风险的管理和控制。

大病医保是以政府招标采购方式进行，费率前期制定后，后期并不会采取强制性的方式责令险企执行。符合政府设置的条件的险企也可以考虑自己的经营实力、人员配备、风险把控能力等来决定是否竞标。这是双向进行的交易，如果政府出价太低，险企有可能不买账，也有可能使项目搁置。通过市场公平竞争，将是大病医保项目自然落入愿意经营、有实力经营的险企手中。

同时，大病医保需要前期规则制定合理化，经营过程实现医保基金与险企共同参与，严格控制大病支付比例。

不过，大病医保在推进过程中的风险控制必不可少。控制风险包括事前、事中和事后，在事前辨认哪些人带病投保，事中对治疗费用的控制以及事后的结算。一旦事前做好居民的健康管理，这将有利于节约治疗开支。保监机构正在制定的风险管控实施细则备受险企关注。

再则，“保本微利”中的“本”如何界定也是险企普遍关心的问题。有险企人士设问，“本”是指直接的人力成本和技术成本，还是包括后台运行所分摊的技术成本、职场成本等。市场预测，一旦在商谈时政府处于强势地位，限定的“本”较死，商业保险公司很有可能做大大病医保的专属费用。