在泰兴，到医保定点医疗机构看病，患者再不用担心过度医疗行为

在泰兴，到医保定点医疗机构看病，患者再不用担心过度医疗行为。该市不断加大医保管理制度改革力度，从完善医疗保险结算办法入手，构建起“总量控制、源头控制、过程控制和出口控制”四位一体的精细化管理体系，有效牵住了医保费用控制的“牛鼻子”。

2012年，泰兴医保住院人员比上年增加500多人次，但报销支出比上年减少100多万元，多年来医保基金报销支出只升不降的局面得到扭转。

为调动医院主动参与医保管理改革积极性，2011年底，《泰兴市城镇职工医疗费用结算管理细则》出台。《细则》对各定点医院的医保费用结算实行总量控制，即依据上年的支付总额确定下年的预算总额，并分解到每个月，形成月度结算指标。

“超支部分，在年终进行弹性决算;结余部分，按比例对医院进行奖励。”泰兴市人社局医保中心副主任万锋介绍，对医院医保费用超支部分进行弹性决算，是为了保证医院正常合规的医疗支出，这样既可以防止医院为了刻意控制支出而推诿病人，同时能够切实保护医院正当利益。

泰兴市人民医院相关负责人介绍，人社部门通过“预算管理、总量控制、结余奖励、超支分担”的制度设计，将医院利益与医保基金的合理使用有机结合起来。医院据此对定点医师制订了相应考核奖惩办法，让医生成为合理使用医保基金的受益者，取得了较好效果。2012年，泰兴市人民医院住院人数比2011年增加454人次，而医保统筹基金支出同比减少46万元。

“对定点医疗机构的管理，过去主要靠过程监控，治标不治本，医保支出费用居高不下。”万锋说，《细则》通过建立激励机制，实行与医院利益挂钩，让医院有主动控制费用支出的需求，可以变他律为自律。

该市还下达了药占比、个人自付率和单病种付费等质量考核指标，如对药占比的考核，如果药占比过高，就说明医院存在过度治疗行为，超标费用医保就不予支付，不进入年度弹性结算;对个人自付率的考核，是为防范医院把费用转借给病人而设计的，一旦发现有超标费用，将全部由医院承担。

去年9月，泰兴市人民医院在内部启动实施网格化医保监管，由院级负责人牵头成立医保办，各病区副主任、护士长担任医保专员，负责本病区医保服务质量、医保执行情况监管，发现费用超标或个别医生存在过度医疗等情况及时提醒。

泰兴市人社局副局长金安介绍，为加强源头控制，该市对定点医师实行“驾照式”积分淘汰制管理办法，将医保医师的表现与医保处方权挂钩，对存在违规行为的定点医师，视情节轻重，分别按1分、2分、5分、10分、20分等5档进行扣分管理。定点医师管理办法实施以来，该市已处罚违规医保医师3名，药占比同期下降2%，大处方和过度医疗行为得到了有效控制。