重疾险理赔案例-保险公司以非原发性肺动脉高压为由拒赔患肺动脉高压者

案件详情

2018年7月15日，原告小曾（化名）在某保险公司投保了一份终身寿险，保险金额9万元，于2019年4月8日购买了一份百万医疗保险，保险金额300万元。

2019年5月12日，原告小曾在第二医院诊断出二尖辩狭窄伴有关闭不全、心房颜动、三尖辩关闭不全、心律失常、肺动脉高压、心功能IV级，超声检查肺动脉压力约为60mmHg，需要手术开胸，在第二医院住院6天进行治疗，并向被告保险公司申请医疗保险提前垫付，被告以不明原因拒绝垫付，所以原告至今没能进行手术。

事后，原告小曾向保险公司递交理赔资料申请理赔，保险公司认为原告的肺动脉高压为继发性肺动脉高压而非保险条款9.1.21约定的严重原发性肺动脉高压，该病情不符合保险合同约定的“重大疾病保险金”给付保险金的情形，拒绝赔付保险金。

法院审理

保险公司认为

根据保险条款2.3约定“重大疾病保险金”给付保险金的情形为若被保险人因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病。保险条款9.1.21约定严重原发性肺动脉高压是指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病。即肺小动脉这根血管本身因不明原因堵塞导致了高压才是原发性疾病，而其他基础疾病原因如心脏病、呼吸性疾病或肺病导致的肺动脉高压为继发性疾病。

原告虽向被告保险公司申请理赔并提供住院病例，但原告住院及治疗的科室为心血管外科且治疗均为心脏病为主，其出院诊断为二尖瓣狭窄伴有关闭不全、三尖瓣关闭不全（二者皆为风湿性心脏病的病状体现）、心房颤动、心律失常和心功能IV（即心衰），故虽原告被确诊为肺动脉高压，但该肺动脉高压的形成是由于风湿性心脏病导致心脏瓣膜关闭不全，引起身体缺氧进而造成的继发性肺动脉高压，而该继发性肺动高压又造成了原告右心衰和房颤。据此，原告的肺动脉高压为继发性肺动脉高压而非保险条款9.1.21约定的严重原发性肺动脉高压，该病情不符合保险合同约定的“重大疾病保险金”给付保险金的情形，因此案涉保险理赔条件未成就，被告保险公司不应承重大疾病保险金的但保险责任。

法院判决

原被告为保险合同关系，双方均应履行合同义务，原告在保险期间，被确诊为肺动脉高压，心动功能IV级，且肺动脉压力约为60mmHg，符合保险合同条款9.1.21约定的重大疾病赔付情形。被告保险公司认为原告所患肺动脉高压为其他疾病引发的而非原发性肺动脉高压，不予理赔，本院认为，对原告所患疾病，只有专业的医疗部门能够做出诊断，第二医院所做出的诊断为“肺动脉高压心功能IV级”，并未说明是否为“原发性”疾病，被告认定原告不是原发性疾病不予理赔没有依据，对被告的抗辩理由不予支持。被告保险公司应按照保险合同约定给付原告小曾保险理赔金9万元。