医保预付及结算出新规山东最新试行

新结算办法适用于莱芜市各级医保经办机构与市内定点医院之间的医疗保险费用结算，包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，采取医疗保险经办机构与定点医院的医疗费用结算实行以“总额控制”为主，定额结算、据实结算、按次均费用限额结算、按床日费用结算相结合的复合式结算办法，医疗保险基金实行按月预付、按季结算、年度决算制。

各定点医院年度预算控制总额在年初确定，年末结合定点医院实际医疗费发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定等进行年度决算。医保经办机构根据上年度各定点医院的医疗费决算情况和调节系数，按照相应计算公式制定当年的预算总额方案。

在医保付费方面，有四种结算方式：一是大病实行据实结算，即按实际服务项目结算，包括恶性肿瘤治疗、冠心病冠状动脉搭桥手术治疗、先心病心脏直视手术治疗、尿毒症(终末期)治疗等10个病种;二是单病种实行定额结算，首批单病种定额结算包括急性阑尾炎手术治疗、甲状腺良性肿瘤手术治疗、白内障手术治疗、腰椎间盘突出症手术治疗等10个病种;三是按床日付费，对住院时间长、不易治愈的精神疾病等实行按床日付费，具体办法是按照定点医院的床日付费标准、年度住院人次、次均住院天数等因素计算得出统筹基金年度支付总额;四是按次均费用限额结算，凡符合我市城镇基本医疗保险支付范围内的病种，扣除按单病种付费和据实结算的大病、按床日付费的病种，所发生的住院和慢性病门诊医疗费，实行按人次平均费用限额结算。


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