理赔案例｜南京一女子确诊子宫内膜癌，却遭保险公司拒赔

子宫内膜癌好发于围绝经期及绝经后女性，70%～75%的患者为绝经后女性，平均发病年龄约55岁，而近20年间，子宫内膜癌的发病率在持续上升并且呈年轻化的趋势。 在我国，子宫内膜癌的发病率仅次于宫颈癌，已经成为第二常见的妇科恶性肿瘤，约占全部妇科恶性肿瘤的20%～30%。甚至在一些经济较为发达的城市，子宫内膜癌发病率已经跃升至妇科恶性肿瘤的第一位。

一、案例详情

2018年03月25日，居住在南京市的张小妹(化名)与某保险公司签订了一份重疾险合同，保险金额：200000.00元；保费：65070.00元；缴费期限：30年；受益人：薛丽君（化名）；生效时间：2018年03月25日。

2020年09月27日，张小妹感觉到身体不舒服便去医院进行检查，在检查报告上有异常，医生建议住院检查治疗，最终被确诊为子宫内膜癌。在医院的安排下，进行手术治疗，等到病情好转之后，张小妹就办理了出院在家疗养。

张小妹在出院之后就向保险公司申请理赔，保险公司以张小妹投保时未如实告知曾患过为由拒赔。

二、双方观点

薛丽君认为：与保险公司签订的合同已经生效并且在保险期间，在被诊断为子宫内膜癌之后，进行手术治疗。病情痊愈之后，就及时向保险公司提交了理赔申请，但是保险公司以投保时未如实告知曾患过为由拒赔。

与子宫内膜癌是两回事，故不存在隐瞒事实的情况。

为维护自身的合法权益不受侵犯，遂向法院起诉，请求依法判令保险公司支付薛丽君的保险理赔金额人民币200000.00元。

保险公司认为：我司在审核时，经过调查发现张小妹在与本公司签订保险合同时，投保时未如实告知曾患过。因此，本公司做出拒赔决定。

在投保时针对重疾险投保书的财务及其他声明信息和健康信息告知，被保险人处都是填写“否”;在最后的投保人、被保险人声明与授权书都是本人签名的。

争论的焦点是：某保险公司是否因张小妹投保时未如实告知曾患过而免除赔偿责任。

三、法院观点

法院认为，该份保险合同是依法成立的，对合同的双方都是具有约束力，双方都要按约履行。

保险公司以投保人违反了对投保单中的健康告知未如实告知义务来解除合同的，保险合同中健康告知条款对于子宫内膜癌并未界定清楚和明确说明具体病种。张小妹作为一个非专业医学的普通老百姓，并不知道与有关联，保险公司应当向薛丽君赔付保险保额。

综上，依照《保险法》规定，判决如下：

某保险公司于本判决生效后十日内支付薛丽君保险金200000.00元。

四、慧哥思考

子宫内膜癌子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一。

本案例相关《保险法》条例：  第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

虽然这种情况最终由法院赔偿，但慧哥仍然建议在购买重疾保险时，必须清楚地看到保险合同中的各种条款，包括各种免责条款和你的健康状况。

并且在投保人签订合同时，保险公司业务员还应及时向投保人说明合同条款及免责条款，这样才能使投保人和被保险人清楚自己的保险责任。

慧哥站在第三方角度，为遇到无理拒赔的人找到专业的理赔服务商和理赔专家，通过专业的知识和服务帮助用户站在和保险公司信息对等的位置来维护自身的合法权益,争取最大的利益。

所以，遇到任何与理赔相关的疑问和需求，欢迎联系慧哥，免费咨询。